Новости

 Рубрика «Скажите, доктор»

Наша предыдущая публикация о «загадках» ревматологии вызвала большой отклик читателей. Было много вопросов и комментариев. Поэтому мы продолжаем разговор с заведующей ревматологическим отделением Новосибирской областной клинической больницы Ларисой Александровной Богодёровой.

 Судя по реакции наших читателей, тема волнует очень многих. Ревматические болезни настолько распространены?

- Очень распространены! Например, остеоартроз поражает 13% населения, а в старческом возрасте уже каждого второго человека. Подагрой болеет до 4-6% населения. Можете представить, какое огромное число людей страдает от постоянных болей и скованности движений?

 При этом, как мы уже говорили, ревматологию называют «тёмной лошадкой» медицины: известно более 140 ревматических заболеваний,          но инфекционная этиология (причина) установлена только у некоторых            из них, например, острая ревматическая лихорадка, реактивный артрит и болезнь Лайма. Почему возникают остальные недуги мировой медицинской науке пока до конца не понятно. Многие ревматические болезни являются аутоиммунной патологией, то есть ситуацией, когда иммунитет начинает работать против человека, а не в его защиту.  

 Сейчас внимание науки направлено на изучение предикторов (предрасполагающих факторов) иммуновоспалительных ревматических заболеваний. Если определим предвестники и факторы риска развития болезни, станет возможным её прогнозировать, а затем, возможно, научимся и предупреждать.

 Коль скоро болезни суставов неизбежны для половины населения, имеет ли смысл говорить о какой-то профилактике?

- Многие ревматические болезни имеют генетическую предрасположенность. Как идти поперёк генетики? Никак. В ревматологии есть смысл говорить о профилактике не самой болезни, а её тяжёлых форм.

 Например, артроз: предупредить нагрузки на суставы и даже травмы нереально: человек не может не пользоваться своим суставным аппаратом. Людям свойственно травмироваться. Я уже не говорю о том, что все спортсмены - наши будущие пациенты. Однако можно выявлять плоскостопие уже детском возрасте и корригировать его с помощью ортопедических стелек, так как плоскостопие часто приводит к развитию артроза коленных суставов в молодом возрасте.

 Ожирение всегда повышает нагрузку на суставы и позвоночник, что также приводит к ранним формам артроза коленных и тазобедренных суставов. Контроль веса является посильной задачей, а при ожирении даже небольшое снижение веса значительно улучшает прогноз для суставов.

 Далее. Если в семье часты случаи заболевания артрозом, то детям не рекомендуются высокотравматичные виды спорта и работа, связанная с тяжёлыми физическими нагрузками. А если в семье уже есть случаи заболевания подагрой, то всем остальным тоже будет полезно постепенно переключиться на рациональное питание, ограничить потребление алкоголя и мясных продуктов, контролировать массу тела, сохранять двигательную активность.

 Другое частое заболевание - ревматоидный артрит. У человека есть предрасположенность к развитию заболевания, а послужить толчком к этому могут разные факторы - беременность, аборты, стрессы, инфекции, курение и т.д. Можно ли говорить о какой-то специфической профилактике ревматоидного артрита? К сожалению, нет. Поэтому, когда пациент приходит к нам впервые, мы можем только констатировать случившееся, то есть поставить диагноз и начать лечение. Главное, чтобы он пришёл как можно раньше. В этом случае мы стремимся с помощью терапии снизить риск обострений и прогрессии заболевания, то есть добиться того, чтобы человек жил со своей болезнью относительно комфортно.

 Напомню: особенность болезней соединительной ткани в том, что они не могут быть излечены раз и навсегда. Это пожизненные недуги. Тем не менее, в наших силах с помощью лекарств добиваться длительной ремиссии.

 Существуют ли сложности с диагностикой ревматических болезней, или здесь всё просто?

- В том-то и дело, что непросто. Некоторые заболевания диагностируются очень легко. Например, пациент только ещё вошёл в кабинет ревматолога, а врач уже по походке и осанке человека может сказать, что у него болезнь Бехтерева.

 Но есть ситуации, когда с пациентом надо долго-долго беседовать, назначать несколько раз дополнительное обследование, и всё равно результаты будут толковаться неоднозначно. Такова особенность ревматических болезней: на ранних стадиях они способны маскироваться и запутать даже опытных специалистов. Сегодня я консультировала молодого мужчину с язвами на голенях. Один из врачей, у которых он был до этого, заподозрил ревматический диагноз - васкулит (воспаление сосудов), другой диагностировал панникулит (воспаление подкожно-жировой клетчатки). Пациент пришёл в Областную больницу, чтобы узнать наше мнение. Когда я посмотрела пациента, выслушала историю заболевания, оценила анализы и результаты обследований, стало ясно, что у него воспалительное заболевание кишечника, которое проявилось на коже так же, как проявляет себя одно из ревматических заболеваний. При дальнейшем эндоскопическом обследовании действительно подтвердилась болезнь Крона.

 Бывает и наоборот. К примеру, у человека воспаляются сосуды, и он идёт к хирургу. А на самом деле это ревматический процесс.

Мы в своей работе часто обращаемся за помощью к врачам других специальностей. В этом преимущество многопрофильной больницы. Без взаимодействия с коллегами невозможно диагностировать сложные, редкие заболевания и назначать эффективное лечение.

    Есть ли разница в подходах к лечению одних и тех же ревматических заболеваний в разных клиниках?

- Нет. Все ревматологи действуют строго в рамках национальных клинических рекомендаций, где прописаны стандарты лечения болезней. И в Новосибирской областной больнице, и Институте ревматологии в Москве, и в любом частном центре принципиальных различий в лечении не будет. Главное - правильно установленный диагноз.

 От чего зависит, что у одного пациента удаётся достичь стойкой ремиссии, а у другого нет?

- От того, как организм отвечает на лечение. Один и тот же препарат даёт разные результаты у разных больных. Возьмём ревматоидный артрит: хорошие результаты на стандартную терапию видим максимум у 30−40% пациентов. У остальных активность заболевания будет контролироваться хуже. Что делать в этом случае? Подбирать другую схему лечения, чтобы «держать болезнь под контролем», и человек мог бы жить без страданий. Это непросто, но врач всегда стремится к такой цели.

 Даже последние научные разработки - генно-инженерные биологические препараты - при ревматических заболеваниях показывают эффективность не выше 70%. То есть большому числу пациентов потребуются препараты с иным механизмом действия. 

 При лечении ревматологических заболеваний врачи нередко сталкиваются с ситуацией, когда все имеющиеся препараты не эффективны. Появился даже термин difficult-to-treat, то есть трудно поддающийся лечению вариант заболевания. В таких ситуациях для терапии требуется что-то новое, более эффективное. Наука постоянно работает в этом направлении.

 В частности, изучается возможность применять при ревматоидном артрите так называемые биспецифические антитела, которые сегодня используются для лечения рака крови. Также проводятся исследования по применению CAR-T–терапии для лечения системной красной волчанки и других ревматических заболеваний. Сейчас эта супер-сложная технология успешно практикуется в онкологии и онкогематологии.

 Не все люди способны принять свою хроническую болезнь, то есть научиться жить с ней. Насколько велика роль клинического психолога в работе с вашими пациентами?

- Вы правы, все люди по-разному реагируют на диагноз и прогноз   болезни. Кто-то справляется сам, кому-то необходима помощь специалиста. Если не удаётся полностью подавить воспалительный процесс, человек живёт, испытывая постоянную боль. Он начинает раздражаться и винить весь белый свет в своём несчастье или, напротив, уходит в депрессию, прекращает терапию.

 Плохо и то, и другое, потому что результат лечения любого заболевания в значительной степени зависит от психологического настроя человека. Не надо опускать руки! А помощь хорошего клинического психолога точно будет полезной.