ЗАЯВКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

- дата рождения;
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- СНИЛС;
- полис ОМС;
- № истории болезни;
- тип консультации (плановая, неотложная, экстренная);
- профиль консультации;
- дата и время;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача, номер телефона, адрес          электронной почты;
- диагноз;
- код МКБ 10 с расшифровкой (обязательно для заполнения);
- цель консультации (уточнение диагноза, уточнение тактики лечения, запрос на лекарственное обеспечение, определение возможности госпитализации в медицинскую организацию более высокого уровня);
- дополнительные вопросы к консультантам;
- запрашиваемый ТКЦ;
- участие пациента;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) консультанта (либо на усмотрение оператора);
- данные исследований (выписка из истории болезни, результаты медицинских исследований).

 ____________________/_____________
                                                     (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

____________________
                                                                           (дата)

Приложение : рекомендации по заполнению заявки

Рекомендации по заполнению заявки на ТМК
(согласно приказа МЗ НСО № 1890 от 07.06.2019 О планировании и проведении ТМК )

- дата рождения пациента
- фамилия, имя, отчество (при наличии);
- СНИЛС;
- полис ОМС;
- № истории болезни; ( указать МКСБ или МКАБ)
-тип консультации (плановая, неотложная, экстренная);
    Экстренная телемедицинская консультация - телемедицинская консультация, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента (пострадавшего). Срок проведения: от 30 мин. до трех часов.
    Неотложная телемедицинская консультация - телемедицинская консультация, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента (пострадавшего). Срок проведения: от 3до 24 часов (в зависимости от профиля консультации и времени суток).
    Плановая телемедицинская консультация - телемедицинская консультация, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Срок проведения: от 24 часов до четырех рабочих дней (в зависимости от профиля консультации и графика работы консультантов). 
- профиль консультации; (указывается согласно выбранного ТКЦ)
- дата и время; (указывается в том случае, если  консультация очная ВКС)
- фамилия, имя, отчество (при наличии) лечащего врача, номер телефона (раб.,моб,) адрес  электронной почты;
- диагноз; (основной, дополнительный)
- код МКБ 10 с расшифровкой (обязательно для заполнения);
- цель консультации: (уточнение диагноза, уточнение тактики лечения, запрос на лекарственное обеспечение, определение возможности госпитализации в медицинскую организацию более высокого уровня);
- дополнительные вопросы к консультантам;
- запрашиваемый ТКЦ; (выбирает леч.врач)
- участие пациента; (да. нет)
- фамилия, имя, отчество (при наличии) консультанта (либо на усмотрение оператора);
- данные обследований (выписка из истории болезни, результаты медицинских обследований). Если обследования (МСКТ, МРТ, Rg, коронарография) проводились в ГНОКБ, то указать дату каждого обследования.
Если обследования проводились в другом лечебном учреждении, то приложить ссылку .
Если запрашиваемых ТКЦ несколько, то заявка подается в каждый отдельно (не списком).